Barnets, elevens namn (det kränkta barnet)	Klass	Personnummer	Enhet
Skriv barnets, elevens namn här	Skriv klass här	Skriv personnummer här	Skriv enhetens namn här
Ange skolform
☐ Förskola	☐ Förskoleklass	☐ Fritidshem	☐Grundskola, grundsärskola ☐ Gymnasieskola, gymnasiesärskola
Typ av händelse
☐Kränkning	☐Trakasserier	☐Sexuella trakasserier	☐Diskriminering
Ange diskrimineringsgrund
☐Kön	☐Etnisk tillhörighet	☐Religion, trosuppfattning	☐Funktionshinder
☐Sexuell läggning	☐Ålder	☐Könsöverskridande identitet	☐ Bristande tillgänglighet
Vem har utfört kränkningen?
☐ Barn, elev	☐ Förskolans/Skolans personal	☐ Hen
☐ Pojke	☐ Flicka	☐ Flera elever
Händelsebeskrivning, ange även var händelsen inträffade: Klicka här för att skriva in en kort händelsebeskrivning.
Vilket, vilka datum inträffade händelsen, händelserna? Klicka här för att ange datum. Klicka här för att ange datum.	När fick förskolan, skolan kännedom om händelsen? Klicka här för att ange datum.
Är utredning inledd? ☐Ja ☐ Nej	Ange datum Klicka här för att ange datum.	Är samtliga vårdnadshavare underrättade? ☐ Ja ☐ Nej	Ange datum Klicka här för att ange datum.
För utredning ansvarar	Befattning
Skriv namn här	Skriv befattning här
Åtgärder
Klicka här för att beskriva de åtgärder som kommer att vidtas eller har vidtagits
Har elevhälsan kopplats in? Om Ja, Klicka här för att ange datum. Ja ☐ Nej ☐ Om svar Ja: Ange yrkeskategori/yrkeskategorier: Skriv yrkeskategori/er här.
Skriv rektors namn här
Rektors underskrift	Klicka här för att ange datum.

Blanketten skickas till Piteå kommun, Barn- och utbildningsnämnden, Box 730, 941 28 PITEÅ alternativt sparas V:\UBF\Sekretess\BUN_sekretess