Socialförvaltningen i Piteå kommun har gjort en lex Maria-anmälan till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, efter en allvarlig händelse inom den kommunala hälso- och sjukvården.
Händelsen gäller en patient som uppvisade kräkningar och symtom på förstoppning. Sjuksköterskans initiala bedömning av patientens symtom ledde till att vidare undersökning och behandling fördröjdes. Vid en senare bedömning och undersökning skickades patienten till sjukhus där operation genomfördes. Patienten avled i efterförloppet.
Den interna utredningen visar att en tidigare undersökning hade kunnat leda till tidigare behandling och därmed möjligtvis bättre förutsättningar för patienten att överleva behandlingen.
– Det här är en mycket allvarlig händelse som vi ser på med största allvar. Vi har utrett det inträffade och identifierat brister i bedömning och handläggning. Nu vidtar vi åtgärder för att stärka patientsäkerheten och minska risken för att något liknande ska inträffa igen, säger, Christer Grahn, hälso- och sjukvårdschef i Piteå kommun.
Åtgärder som planeras är utbildning i den strukturerade kommunikationsmodell, SBAR, som ska användas i hälso- och sjukvården. SBAR är ett konkret hjälpmedel för tydlig kommunikation och ska användas för att säkert överföra information och minska risken för missförstånd.
Hälso- och sjukvårdsenheter ser över möjligheten att implementera ett rådgivningsstöd för sjuksköterskor som ska ge sjuksköterskorna stöd vid medicinska bedömningar av vårdbehov.
Anhöriga har varit delaktiga i utredningen och är informerade om att deras närstående bedöms ha drabbats av en allvarlig vårdskada samt om vilka åtgärder verksamheten kommer att vidta.
Medicinskt ansvarig sjuksköterska har upprättat anmälan till IVO enligt lex Maria.
